sl
Kategorija:
Ambulanta
Objavljeno: 20. 04. 2022

Psihoterapevtovo samorazkrivanje

Zrcalna ura

V začetnih obdobjih razvoja psihoanalize je njen oče Sigmund Freud priporočal, naj bo psihoanalitikova drža primerljiva s praznim platnom, na katero bo pacient lahko prenašal in projeciral vse svoje vsebine, ki bodo na ta način postale dostopne za predelavo (Bohak, 2011). Kot opisuje Janko Bohak (2011) pa je Freud s svojimi začetnimi smernicami glede psihoanalitične tehnike najverjetneje želel (le) obvarovati svoje kolege pred zdrsi na spolzkih tleh intimnega psihoterapevtskega odnosa, saj je danes znano, da sam omenjenega načela ni enoznačno upošteval in je bil do svojih pacientov tudi topel, prisrčen in v posameznih primerih oseben. V nadaljnjem razvoju področja zdravljenja s pogovorom se je ob vplivu humanistov tako sprožila razprava o psihoanalitičnem odnosu, odločilnem dejavniku uspešnosti obravnave, in vodila v nastanek »novega psihoanalitičnega odnosa«, ki ga je v svoji knjigi povzel Michael D. Kahn (Bohak, 2011; Kahn, 1997).

Kaj moj pacient potrebuje v tem trenutku? Ali sem primerno ravnal, ko sem danes… Kako bi lahko svoje intervence naslednjič še izboljšal? Kahn (1997) svetuje, da naj, tudi če ne moremo vselej slediti vsem zahtevam dobre prakse, pacientom vedno posvetimo našo polno pozornost in energijo, se jih po svojih najboljših močeh trudimo razumeti, jim nudimo varnost in občutek, da lahko pred nami razkrijejo svoj pristen self, ter jim nenazadnje omogočimo, da si o nas ustvarijo sliko strokovnjaka, ki pozna in upošteva meje ter deluje v skladu z etičnimi načeli. Kako lahko to dosežemo? Ali lahko pacientom povemo tudi kaj osebnega? Ali naj z njimi občasno podelimo tudi svoje občutke? Ali si naj nadanemo ali snamemo psihoterapevtsko masko? Ne glede na to, da Kahn (1997) trdi, da v resnici nihče ne pozna vseh odgovorov na dileme, ki se pri psihoterapevtih pojavljajo ob njihovem delu s pacienti, saj je vsak posameznik, prav tako kot njegove okoliščine, edinstven, se nikoli ne smemo pozabiti vprašati, kakšen vpliv bi naše ravnanje lahko imelo na pacienta ter ali smo se za določeno ravnanje odločili zaradi pacienta ali nas samih.  

 

Psihoterapevtovo samorazkrivanje med delom s pacientom

Ne glede na to, da se je Freud zavzemal za anonimnost psihoterapevta, Alessandra Lemma (2003) zanimivo izpostavlja, da kmalu, ko začnemo delati s pacienti, lahko spoznamo, da je popolno anonimnost skoraj nemogoče vzdrževati: o nas lahko pacientu kaj razkrijejo tisti, ki ga k nam napotijo, v vsakem primeru pa bo pacient skoraj zagotovo nekaj namigov dobil na podlagi našega vedenja, naglasa, stila oblačenja ali preko naših publikacij. Večina pacientov prav tako opazi, ali psihoterapevt nosi poročni prstan, kakšen avto vozi in v kakšnem stanju je le-ta (McWilliams, 2004). Tudi, če si prizadevamo ohraniti čim bolj anonimno držo, na primer tako, da nevtralno opremimo svoje prostore in imamo le-te izven našega doma, so pacienti pogosto radovedni in bodo o naših značilnostih sklepali na podlagi najbolj neverjetnih virov, nenazadnje pa bodo tekom daljše obravnave tudi oni spoznali našo »pravo« osebnost in aspekte našega selfa, ki so teoretično zasebni (Lemma, 2003; McWilliams, 2004).

Nekateri pacienti so še posebej vedoželjni glede svojih psihoterapevtov, za čimer se pogosto skrivajo nezavedni motivi ali želje, ki jih je vredno raziskati, enako zanimivo pa je tudi, kadar pacienti ne pokažejo nobenega zanimanja za psihoterapevta, saj lahko to nakazuje na obrambo pred občutki erotičnega transferja ali rivalska čustva do psihoterapevtovih otrok ali drugih pacientov (Lemma, 2003).

Kljub pacientovim željam po informacijah o psihoterapevtu, pa Carl R. Rogers, Heinz Kohut in Merton M. Gill  poudarjajo, da je psihoterapija namenjena izključno pacientu in da ga lahko psihoterapevtovi odgovori na osebna vprašanja oropajo priložnosti za raziskovanje občutkov in fantazij, ki se skrivajo za njegovimi vprašanji (Kahn, 1997).

Ne glede na to, da imata sicer manj konservativno stališče do tega, koliko naj se psihoterapevt razkrije pacientu, tudi Wolfgang Wöller in Johannes Kruse (2005) podobno menita, da psihoterapevtova abstinenca, razumljena kot odpoved zadovoljevanju lastnih, zavednih ali nezavednih, potreb na račun pacienta, predstavlja ključen dejavnik za uspeh vsake terapije, pri čemer pa dosledna usmeritev na pacientove interese ne pomeni, da psihoterapevtom priporočata, naj ravnajo enolično, še manj pa naj bo njihovo vedenje anonimno in izrazito zadržano. Omenjena avtorja tako psihoterapevtom svetujeta, naj vedno sprejmejo direktna vprašanja pacientov, tudi če nanje ne želijo odgovoriti, bodisi ker so preveč osebna, bodisi ker verjamejo, da niso predmet trenutne psihoterapevtske seanse (Wöller in Kruse, 2005). Podobno kot Kohut, nadalje poudarjata, da lahko v primeru, če ne odgovorimo na direktno vprašanje, zaradi močnega odklona od običajne komunikacije, v pacientu vzbudimo preveč negotovosti, ki se lahko izrazi v zavrtju psihoterapevtskega procesa (Kahn, 1997; Wöller in Kruse, 2005). Wöller in Kruse (2005) tako kot drugo možnost navajata, da se potrudimo razumeti, zakaj nam je pacient zastavil takšno vprašanje, saj je možno, da v njem obstajajo bazični dvomi in strahovi, za katere čuti, da jih bo lahko predelal samo na podlagi natančnih informacij iz našega osebnega življenja. Pacientu lahko tako tudi obljubimo odgovor na njegovo vprašanje, vendar ga prosimo, če lahko najprej on z nami podeli svoje misli, fantazije in domneve glede motivacije za njegovim vprašanjem, s čimer pa si pogosto prihranimo tudi naš odgovor (Wöller in Kruse, 2005).

Odgovoriti ali ne odgovoriti, se poetično sprašujeta Helmut Thomä in Horst Kächele (1987) ter pojasnjujeta, da takšnega besedišča ne bi izbrala, če ne bi verjela, da so v psihoanalitičnih dialogih dramski elementi izredno pogosti. Za naravo vprašanj je namreč značilno, da oseba, ki vprašanje postavi, hoče odgovor in vsako sogovornikovo reakcijo, tudi če je to tišina, vidi kot odziv nanj, kar pa se še bolj zaplete pri pacientih, ki so šele na začetku psihoanalitične obravnave, in tako pričakujejo, da bo pogovor s psihoterapevtom sledil pravilom vsakdanje komunikacije – če njihova vprašanja ostanejo neodgovorjena, lahko to razumejo, kot da psihoanalitik ne more ali ni pripravljen odgovoriti nanje, ali oboje. Vprašanja so potemtakem sredstva, s katerimi ena oseba spodbudi drugo, da z njo vstopi v izmenjavo besed, v dialog, ker pa psihoanaliza na tej izmenjavi temelji, je tako izredno pomembno, kaj in kako psihoanalitik odgovori na pacientova vprašanja, zahteve in kritike. Kako torej Thomä in Kächele (1987) gledata na pogosto uporabljeno psihoanalitično pravilo, da na pacientovo vprašanje odgovorimo s »Kaj vas je vzpodbudilo k temu vprašanju?«? Kljub temu da pišeta, da omenjeno pravilo na prvi pogled lahko premaga vse težave, podobno kot Aleksandrov meč Gordijski vozel, opozarjata, da je pogost nenameren rezultat takšne intervence, da se pacient, namesto vzpodbujenega k prostim asociacijam, počuti zavrnjenega s strani psihoterapevta, kar pomembno vpliva na transferni odnos – po njunem mnenju ima namreč le nekaj pacientov dovolj intakten ego, da lahko omenjeno zavrnitev sprejmejo, brez da bi bili užaljeni in brez posledic na njihove nezavedne obrambne mehanizme. Ali iz tega sledi, da je najbolje, da odgovorimo na vsa vprašanja, ki nam jih pacient zastavi? Ne. Omenjena avtorja psihoterapevtom svetujeta, naj preprosto opustimo strogo spoštovanje pravila, ki ni v skladu z interpersonalno teorijo psihoanalitičnega procesa, niti s praktičnimi izkušnjami (Thomä in Kächele, 1987).

Še več, Irvin D. Yalom (2003) piše, da ne glede na to, da sebe uvršča na tisti del kontinuuma psihoterapevtov, ki jim samorazkrivanje ni tuje, še nikoli ni imel občutka, da je razkril preveč, temveč je njegovo deljenje posameznih vidikov sebe vedno rezultiralo v pospešitvi psihoterapevtskega procesa. V skladu s tem tako opisuje primer, kako je ob smrti svoje matere naslednjo psihoterapevtsko skupino otvoril tako, da je paciente obvestil o vzroku svojega izostanka na predhodnem srečanju ter odgovoril na vsa njihova vprašanja glede dogodkov v svojem osebnem življenju, saj je prepričan, da aktivno izogibanje nekaterim večjim težavam katerega izmed posameznikov lahko prepreči učinkovito predelovanje drugih vsebin znotraj skupine. Njegovo samorazkritje tako ni le odstranilo potencialne ovire na skupinski poti, ampak je bilo za paciente tudi osvobajajoče, kot je bilo razvidno iz izjemne produktivnosti opisanega srečanja (Yalom, 2003).

Podobno tudi Nancy McWilliams (2004: 240–241) ugotavlja, da lahko psihoterapevtovo delno razkrivanje osebnih ali biografskih podatkov vpliva na okrepitev delovne alianse in v nekaterih primerih za pacienta predstavlja celo »psihoterapevtski tobogan«, kljub temu pa poudarja, da moramo biti s samorazkrivanjem previdni iz vsaj treh razlogov: (i) »Zobne paste nikoli ne moremo več spraviti nazaj v originalno embalažo.« oz. če z razkritjem osebnih informacij dosežemo ravno nasprotni učinek od želenega, povedanega ne moremo več preklicati; (ii) pacienti včasih takšna razkritja doživijo kot zastrašujoč preobrat vlog, v smislu, da jim je psihoterapevt zaupal z upanjem, da ga bodo oni potolažili in (iii) nenazadnje, omenjene intervence ne morejo doseči želenega učinka, če jih uporabimo prehitro v psihoterapevtskem procesu, ko odnos še ni vzpostavljen. Omenjena avtorica tako še posebej psihoterapevtom začetnikom priporoča, naj bodo konservativnejši s samorazkrivanjem, razen mogoče na prvi seansi, saj si pacienti zaslužijo odgovore na nekatera vprašanja, ki so zanje odločilna pri izbiri psihoterapevta (McWilliams, 2004). 

Ne glede na to, da tudi Kahn (1997) priznava, da lahko več svobode pri samorazkrivanju psihoterapevta v pacientovih očeh naredi bolj človeškega ter vsaj nekoliko zmanjša boleče neravnotežje deljenja vsebin, je sam še vedno zvest konservativnejši poziciji glede tega vprašanja ter si pri delu pomaga z naslednjimi smernicami: (i) poskuša se izogniti temu, da bi iz dejstva, da ne deli svojih vsebin, ustvaril fetiš in (ii) v primeru, da ne želi odgovoriti na pacientovo vprašanje, se potrudi svoje stališče kar najbolje razložiti ter ob tem hkrati razumeti pacientove frustracije.

 

Razkrivanje psihoterapevtovih čustev do pacienta

Ali je primerno, da psihoterapevt pacientu razkrije svoja čustva do njega? Kakšna je razlika med razkrivanjem pozitivnih in negativnih občutkov? Kahn (1997) poudarja, da se moramo v primeru notranjega konflikta odločiti predvsem na podlagi tega, ali menimo, da bo razkritje naših čustev do pacienta pripomoglo k izboljšanju procesa in izida terapije.

 

Pozitivni občutki

Razkrivanje psihoterapevtovih pozitivnih občutkov do pacienta je izredno pomembno, predvsem pri vzpostavljanju psihoterapevtske alianse, prav tako pa tudi pri izboljšanju pacientove samopodobe, ki predstavlja glavni psihoterapevtski cilj številnih obravnav (Kahn, 1997). Rogers je tako verjel, da je ključno, da psihoterapevt svojo temeljno naklonjenost do pacienta z njim tudi podeli, kar lahko stori na vsaj dva načina, in sicer eksplicitno, z besedami (npr. tako, da pacientu pove, da se mu zdi zanimiv), ali pa s pomočjo določenega načina obnašanja (npr. s pozornim poslušanjem, s kakovostjo drže, obrazne mimike ali tona glasu), pri čemer pa Kahn (1997) opozarja, da pacienti v neposredno izražanje naklonjenosti pogosteje podvomijo ter psihoterapevtom tako svetuje, naj se raje poslužujejo subtilnih namigov sprejemanja skozi svoje vedenje.

Psihoterapevtski odnos namreč temelji na varnosti pri raziskovanju in izražanju čustev, še posebej zato, ker ta odnos naj ne bi vseboval negotovosti, ki je pogosto značilna za pacientove vsakodnevne odnose, ki pogosto ne omogočajo učenja o občutkih. Omenjeni odnos je edinstven tudi v tem, da paciente vzpodbuja, da svoje želje, impulze, strahove in fantazije raziskujejo mnogo globlje, kot je sprejemljivo v normalnih odnosih, saj psihoterapevt vzdržuje relativno stalno držo sprejemanja, empatičnega razumevanja in ne dodaja zmede s svojimi neizbežno spremenljivimi občutki (Kahn, 1997).

Kahn (1997) tako trdi, da moramo kot psihoterapevti vedno težiti k temu, da pacientom omogočimo ozaveščanje nezavednih potreb, ki stojijo za njihovimi komentarji/vprašanji, saj nas to pomembno ločuje od družine in pacientovih drugih bližnjih oseb, s katerimi si najpogosteje le izmenjuje naklonjenost. Podobno je tudi Kohut mnenja, da je bolj primerno, da paciente s potrebo po zrcaljenju raje empatično sprejemamo in jim tako omogočimo, da sami pridejo do odgovora o svoji vrednosti. Ali je potemtakem neprimerno pacientom neposredno povedati, kako pomembni so za nas? Ne. Vendar moramo takšen trenutek previdno izbrati in spregovoriti le, če menimo, da bo pacient na našo intervenco pomembno reagiral (Kahn, 1997).

 

Negativni občutki

Glede razkrivanja negativnih občutkov (npr. jeza, dolgčas, občutek odtujenosti) Rogers psihoterapevtom svetuje naslednje: (i) naj ne delijo vsakega vznemirjenja, ki ga začutijo; (ii) naj se za razkrivanje odločijo samo v primeru, da jih občutek vznemirja in moti njihovo zmožnost biti polno prisoten s pacientom in nenazadnje (iii) naj razkrijejo samo občutke, za katere menijo, da bodo pozitivno vplivali na psihoterapevtski proces, pri čemer pa morajo vedno biti pozorni tudi na to, da svoja čustva izrazijo na takšen način, da ne spodbijejo načela temeljne naklonjenosti do pacienta, pacienta ne kritizirajo in za svoje občutke prevzamejo polno odgovornost (Kahn, 1997).

 

Zaključek

Kljub temu da je dolgo veljalo, da je za boljši razvoj transfernih procesov potrebno, da psihoterapevt prevzame vlogo praznega platna, izkušnje kažejo, da se lahko transferni pojavi razvijejo tudi takrat, ko psihoterapevti prevzamejo bolj naravni položaj in aktivneje intervenirajo (Wöller in Kruse, 2005). Yalom (2003) nadalje piše, da je, podobno kot v skupinski terapiji, tudi v individualni terapiji ena izmed psihoterapevtovih nalog, da s svojim vedenjem pacientom naslika model, ki ga postopoma lahko prevzamejo tudi sami, Wöller in Kruse (2005) pa dodajata, da svoje spontanosti  ne smemo omejevati, ampak predlagata naj se vedemo skladno s svojim osebnim stilom. Ob vstopu v psihoterapevtsko sobo tako ne potrebujemo psihoterapevtske maske, glasu, drže ali besedišča, ampak lahko, ne glede na to, da to še ne razreši naših dilem, le-te naredimo manj težavne tako, da sledimo Kahnu (1997), ki tankočutno piše, da je najpomembneje, da v psihoterapevtsko seanso vnesemo čim več sebe ter da smo s pacientom prisotni v najglobljem pomenu te besede. Točka na kontinuumu, ki bi ustrezala vsakemu pacientu, v vseh okoliščinah, namreč najverjetneje ne obstaja, ampak je vsaka situacija edinstvena in zato zahteva individualen pristop (Kahn, 1997).   

 

Avtorica: Lea H., študentka specialističnega študija Psihoanalitične psihoterapije na SFU Ljubljana

 

Uporabljena literatura:

Bohak, J. (2011). Psihoanaliza in psihoanalitična psihoterapija. V Žvelc, M., Možina, M. in Bohak, J. (ur). Psihoterapija (str. 119–202). Ljubljana: IPSA.

Kahn, M. D. (1997). Between Therapist and Client : The New Relationship. New York: W.H. Freeman and Co.

Lemma, A. (2003). Introduction to the Practice of Psychoanalytic Psychotherapy. Chichester: John Wiley & Sons Ltd.

McWilliams, N. (2004). Psychoanalytic Psychotherapy : A Practitioner’s Guide. New York: The Guilford Press.

Thomä, H., Kächele, H. (1987). Psychoanalytic Practice : 1 Principles. Berlin/Heidelberg: Springer-Verlag.

Wöller, W., Kruse, J. (2005). Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie. Basisbuch und Praxisleitfaden. Stuttgart/New York: Schattauer Verlag.

Yalom, I. D. (2003). The Gift of Therapy : An Open Letter to a New Generation of Therapists and Their Patients. London: Little, Brown Book Group.

 

Naslovna fotografija: Pixabay